Als het misgaat.......

 

Miskraam

Een miskraam is het verlies van een niet-levensvatbare vrucht in de eerste 16 weken van de zwangerschap, gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie. 10% van alle zwangerschappen eindigt in een miskraam.

De medische term voor miskraam is abortus. Een spontane abortus wanneer het vruchtje spontaan loskomt of een abortuscurettage wanneer via een medische ingreep de miskraam verwijderd wordt (niet te verwarren met een abortus provocatus, wanneer een ongewenste zwangerschap wordt afgebroken).

 

Oorzaken van een miskraam

De oorzaak van een miskraam is bijna altijd een aanlegstoornis. Vaak een chromosoomafwijking die bij de bevruchting is ontstaan. Het vruchtje groeit niet verder en het lichaam stoot het af. In de regel gaat het hier niet om erfelijke afwijkingen, zodat er geen gevolgen zijn voor een volgende zwangerschap.

Een andere oorzaak kan een te lage bloedspiegel van het zwangerschapshormoon zijn. De eierstok produceert te weinig hormonen om de zwangerschap in stand te houden.

Een behandeling om een miskraam te voorkomen is niet mogelijk. Medicijnen (hormonen) of maatregelen zoals bedrust of stoppen met werken zijn zinloos. Een miskraam kan ook niet komen door vrijen of sporten of (vaginale) echo’s.

 

Verschijnselen en verloop van een miskraam

Vaginaal bloedverlies en/of buikpijn zijn de eerste tekenen van een miskraam. De aanloop naar een miskraam kan verschillen. Soms hebben vrouwen een paar dagen wat bruine afscheiding wat later overgaat in helderrood bloedverlies. Andere vrouwen hebben direct helderrood bloedverlies waarop de miskraam snel volgt. Daartussen zijn vele variaties mogelijk.

Het bloedverlies is te vergelijken met een hevige menstruatie. Het vloeien neemt toe (vaak zelfs met stolsels zo groot als een ei) tot het moment dat het vruchtje loslaat en de miskraam een feit is. Het bloedverlies wordt daarna abrupt minder en zal daarna geleidelijk afnemen in een week. De buikpijn kan uitstralen naar de rug en de bovenbenen en kan op weeën lijken.

Tip: Om zeker te weten of de miskraam compleet is, is het handig om telkens bij het naar de wc gaan een emmertje of een po in de toiletpot te zetten. Je verloskundige kan bij twijfel dan beoordelen of de miskraam compleet lijkt.

Wanneer er zekerheid verkregen is over het niet intact zijn van de zwangerschap, mag er gerust pijnmedicatie geslikt worden zoals Paracetamol (1x500mg per 4 uur, max 6 per dag) of Ibuprofen (200 mg, 4x per dag). Ibuprofen heeft hierbij niet de voorkeur, omdat dit medicijn mogelijk de baarmoedercontracties (weeën) doet afnemen, waardoor de voortgang van de miskraam wordt belemmerd. De weeën zijn nodig om de baarmoedermond te openen en de miskraam uit te drijven.

 

Hoe ziet een miskraam eruit

Het vruchtje zit in een vruchtzak en wordt zeer zelden compleet uitgestoten. De vruchtzak is dan herkenbaar als een met vocht gevuld blaasje met een vliezig omhulsel, dat gedeeltelijk met roze vlokken is bekleed. Afhankelijk van de zwangerschapsduur is het vruchtje bij:

6 weken – 6 mm
8 weken - > 1 cm
12 weken – 7 cm
16 weken – 15 cm

Als de vrucht uitgestoten wordt, is deze meestal kleiner dan past bij de duur van de zwangerschap, omdat het al eerder gestopt is met groeien.

Bij de meeste miskramen wordt het vruchtje het eerst geboren en komt de vruchtzak later, te herkennen als een vliesje tussen stolsels. Het vruchtje is meestal vleeskleurig en vaak goed te herkennen en is soms zelfs een kindje met alles erop en eraan.

Soms gaat het om een lege vruchtzak. In een heel pril stadium is de groei van het vruchtje gestopt, waardoor dit niet met het blote oog waarneembaar is. Alleen het vliezige vruchtzakje moet uitgestoten worden. Dit wordt ook wel “windei” of “blighted ovum” genoemd.

Tegenwoordig is het niet ongebruikelijk dat vrouwen vroeg in de zwangerschap een echo krijgen. Ook al lijkt er nog niets aan de hand, dan kan er op de echo een miskraam geconstateerd worden. Dit heet een “missed abortion”. De zwangerschap is niet intact (het hartje klopt niet), of de grootte van het vruchtje komt niet overeen met de zwangerschapsduur. Het lichaam heeft het nog niet herkend als miskraam.

 

Welke onderzoeken gebeuren tijdens een miskraam?

De verloskundige zal bij een dreigende miskraam eerst een aantal vragen stellen, over het bloedverlies en eventuele buikpijn en/of andere klachten. Dit gesprek kan telefonisch plaatsvinden, waarin adviezen gegeven kunnen worden. Soms is het nodig om een lichamelijk onderzoek te doen op het spreekuur of tijdens een huisbezoek. De hoeveelheid bloedverlies wordt beoordeeld (maandverband en kleding bewaren en toilet niet doorspoelen). Er kan een (vaginale) echo gemaakt worden om te kijken of de zwangerschap nog intact is. Dit is niet altijd mogelijk op korte termijn. Deze echo geeft alleen uitsluitsel over het wel of niet in leven zijn van de vrucht en zegt niets over het tijdstip of de duur van de miskraam.

Een zwangerschapstest is niet zinvol, omdat het zwangerschapshormoon in de urine lange tijd aantoonbaar blijft bij een miskraam.

Op basis van de vragen en het onderzoek bespreekt de verloskundige of het verantwoord is om (het natuurlijke beloop) af te wachten.

 

Belinstructies bij een miskraam

Bij de volgende verschijnselen is het verstandig om eerder contact op te nemen met je verloskundige:

  • Overmatig bloedverlies. Dit betekent dat de verbanden binnen een half uur helemaal doordrenkt zijn of dat er meerdere grote stolsels verloren worden (> eigrootte)
  • Extreme buikpijn
  • Koorts > 38°C
  • Ongerustheid

  

Wat te doen als een miskraam is vastgesteld?

Er is een keuze tussen 3 mogelijkheden waarop de miskraam kan plaatsvinden:

  • afwachten tot de miskraam spontaan optreedt
  • medicamenteuze behandeling
  • curettage, een ingreep waarbij onder verdoving het zwangerschapsweefsel via de schede en de baarmoedermond wordt verwijderd.

Jij bepaalt zelf wat het beste bij je past. De keuze is een kwestie van persoonlijke voorkeur en omstandigheden. Bespreek de voor- en nadelen met ons en neem enkele dagen bedenktijd, al is het alleen maar om aan het idee te wennen, dat de zwangerschap niet doorgaat.

Het is veilig een natuurlijk beloop van een miskraam af te wachten. Het advies is om in eerste instantie een week af te wachten, nadat de miskraam geconstateerd is. (Na 7 dagen afwachten heeft 37% van de vrouwen met een niet vitale zwangerschap een spontane complete miskraam doorgemaakt.) Als je langer het spontane beloop wilt afwachten, is dit ook prima.

De medicamenteuze behandeling wordt voorgeschreven door een gynaecoloog. Misoprostol (Cytotec) is een middel dat in eerste instantie gebruikt wordt voor maagklachten. Gebleken is dat wanneer de tabletten hoog vaginaal worden ingebracht, het ook kan helpen om een geconstateerde miskraam op te wekken (61% bij eenmalige dosis en 93% bij herhaalde doses). Meestal worden 8 tabletten voorgeschreven. Dit betekent dat je zelf thuis, 2x daags 2 tabletten, voor 2 dagen, inbrengt. Het advies is om de kuur af te maken, ook wanneer je denkt dat de miskraam ondertussen heeft plaatsgevonden.

Misoprostol wordt ook voorgeschreven bij incomplete spontane miskramen. De procedure is hetzelfde.

Een curettage vindt plaats in het ziekenhuis (dagbehandeling) over het algemeen onder een lichte narcose. De baarmoederholte wordt dan via de schede door een dun slangetje (vacuümcurettage) leeggezogen of met een curette (een soort lepeltje) schoongemaakt. Er is een zeer klein risico op complicaties, o.a. verkleving van de baarmoederwand, perforatie van de baarmoederwand, bijwerkingen van narcose.

 

Anti–D- immunoglobulinen

Het is wenselijk om na een miskraam anti-D-immunoglobulinen toe te dienen aan vrouwen met een rhesus-negatieve bloedgroep. Op deze manier kan het ontstaan van rhesus-antistoffen worden voorkomen. Deze kunnen in een volgende zwangerschap problemen veroorzaken. Als bij echoscopisch onderzoek is aangetoond dat er geen vruchtje is aangelegd, of het vruchtje in een zeer vroeg stadium is afgestorven (voor 10 weken), dan kan worden afgezien van het geven van anti-D.

Het bepalen van een bloedgroep/rhesusfactor kan, indien onbekend, daarom nodig zijn.

Lichamelijk herstel

Het lichamelijke herstel na een spontane miskraam (of curettage) is meestal vlot. Gedurende één tot twee weken is er nog wat bloedverlies en bruine afscheiding. De menstruatie komt na ongeveer zes weken op gang. Maar dit kan ook een paar weken eerder of later zijn.

Het weer opnieuw zwanger worden is vanuit lichamelijk oogpunt, geen probleem.

Uit onderzoek blijkt dat de helft van de vrouwen na een miskraam binnen vier maanden weer zwanger is.

 

Emotioneel herstel

Sommige vrouwen (en hun partners) maken na een miskraam een psychisch moeilijke tijd door. De miskraam zelf kan veel onzekere gevoelens en spanning opgeroepen hebben en betekende een streep door de toekomst met alle plannen en fantasieën over het verwachtte kind. Dat de zwangerschap vanaf het begin niet in orde was en de miskraam dus een natuurlijke oplossing, is voor sommigen een troost. Verdriet, schuldgevoelens, ongeloof, boosheid en een gevoel van leegte of falen van eigen lichaam zijn veel voorkomende emoties. De gedachte dat zwanger worden in ieder geval mogelijk is gebleken, kan een steun zijn. De verwerking van een miskraam varieert individueel. Iedereen doet het op zijn eigen manier. Het is moeilijk aan te geven hoe lang dit proces duurt. Sommige mensen doen er enkele maanden tot een half jaar over; bij anderen duurt het langer, soms meer dan een jaar. Verschillen in beleving of snelheid van verwerken kunnen tussen de vrouw en haar partner druk op de relatie geven. Het is verstandig erover te praten, zowel met elkaar als met anderen (evt. lotgenoten). Wanneer andere kinderen uit het gezin op de hoogte waren van de zwangerschap, is het meestal goed om openlijk en op een eenvoudige manier over de miskraam te praten.

Na een miskraam opnieuw zwanger zijn, geeft vaak gemengde gevoelens. Enerzijds blijdschap en anderzijds bange, onzekere gevoelens. Deze gevoelens zijn heel normaal.

 

Kun je een volgende miskraam voorkomen?

Als jullie opnieuw zwanger willen worden, is het verstandig zo gezond mogelijk te leven. Dat betekent gezond en gevarieerd eten, niet overmatig drinken, niet roken en geen medicijnen innemen zonder overleg. Een miskraam met zekerheid voorkomen is echter niet mogelijk, ook als jullie je aan deze regels houden.

De kans op een miskraam neemt toe met de leeftijd. Voor vrouwen jonger dan 35 is de kans op miskraam 1 op 10. Tussen de 35 en 40 is de kans 1 op 5 à 6. Tussen de 40 en 45 neemt dit toe tot 1 op 3 en boven de 45 eindigt de helft van de zwangerschappen in een miskraam.

Vrouwen die eenmaal een miskraam hebben meegemaakt, hebben mogelijk een licht verhoogde kans op een nieuwe miskraam de volgende keer, maar nog steeds is de kans dat de zwangerschap wel goed afloopt, het grootst.

In 3% van alle gevallen van miskraam blijkt na onderzoek er toch sprake te zijn van een erfelijke afwijking. Zowel man als vrouw zijn beiden drager van een gebalanceerde chromosoomafwijking. Zelf hebben zij daar geen last of uiterlijke kenmerken van. Wanneer een vrouw 2 miskramen heeft gehad, bestaat daarom de mogelijkheid om via bloedonderzoek bij beide partners dit te onderzoeken. Wanneer na onderzoek blijkt dat dit het geval is, dan wil dat nog niet zeggen dat er een behandeling is. De mate van erfelijkheid geeft alleen meer zicht op de kans op hernieuwde miskraam of op een gezond kind of een kind die ook drager is.

Tip: Aan elke vrouw die (opnieuw) zwanger wil worden, wordt geadviseerd om dagelijks een tablet foliumzuur 0,4 mg te gebruiken t/m de 10e week van de zwangerschap. Foliumzuur vermindert de kans op sluitingsdefecten (o.a. een open ruggetje) bij een baby.